Nombre de pila * |
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Apellido * |
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Domicilio * |
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Ciudad * |
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Estado * |
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Código postal * |
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Número telefónico |
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Correo electrónico * |
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Tipo de estuche * |
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Persona a cargo del cuidado del niño |
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Perfil étnico |
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Número de personas en el hogar |
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Número de niños en el hogar |
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Ingresos anuales de la familia |
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¿Cómo se enteró de nuestra página electrónica o de nuestros estuches sobre cómo proteger a los niños? |
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Otros (favor de explicar) |
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¿Qué tanto conocimiento diría usted que tiene de las lesiones por quemadura y sobre cómo prevenirlas? |
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